继2023年在全国率先出台支持创新药械发展28条措施后，近日，上海金融监管局、上海市医保局会同市委金融办、市发展改革委、市科委、市卫生健康委、浦东新区政府等7部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，推出18项举措（简称上海医保商保“18条举措”），通过推动商业健康保险高质量发展，强化医保与商保协同，加速创新药械惠及百姓，构建多层次健康保障体系，支持上海生物医药产业创新发展和国际金融中心建设。
这18条举措是对上海医保支持创新药械发展“28条”的深化升级，是全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新“双向赋能”机制的政策文件。
上海医保商保“18条举措”，在产品创新上尤其针对痛点裉节有突破，包括拓展保障内容，鼓励开发涵盖医疗、疾病、康复、照护等多领域的健康险，重点支持团体健康险发展，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，满足多元需求。针对近年呼声较高的护理需求，新举措将着力发展护理险，加快开发居家、社区及机构护理保险，探索服务标准，推动养老金融与护理保障衔接。
上海医保商保“18条举措”还注重聚焦重点人群，惠及“一老一小”及带病人群，提到合理放宽老年人、慢性病患者投保限制，运用大数据精准定价，加强新市民等群体保障。
与此同时，做优“沪惠保”以及“沪”系列，支持创新药械纳入“沪惠保”，持续扩大覆盖面；打造特色“沪”系列健康险，开发覆盖不同人群的创新药械专属产品。
在创新药械多方共付方面，根据上海医保商保“18条举措”，将建立医保、商保、慈善、药企等多方共付模式，加速创新药械应用。其中，明确商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率考核，鼓励医疗机构合理使用医保目录内的创新药械，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报“特例单议”。推动商保药企深度合作，探索商保参与药品集采、新药上市、按疗效付费等机制，提升创新药可及性与可负担性。在前置健康管理方面，鼓励商保机构与医疗机构、家庭医生等合作，提供预防、检查、康复、慢病管理等全周期服务，变“事后理赔”为“事前防控”。
根据上海医保商保“18条举措”，机制上亦有突破，比如盘活医保个账，允许个人医保历年结余资金购买符合条件的团体健康险（个人承担部分可划扣），扩大税优健康险覆盖面；鼓励创新产品，重点支持覆盖创新药械、与医保同步结算的团体健康险，探索激励机制；探索“保团”模式，支持组建投资联合体服务重点领域，建立风险调节机制；试点“监管沙盒”，对带病体保险等创新产品开展风险可控试点，同时严防“伪创新”。
根据上海医保商保“18条举措”，还将拓展同步结算，完善医保商保“直赔”服务，实现二三级医院全覆盖，探索延伸至特需、国际部。与此同时，做强“上海保险码”，强化产品对接、理赔结算，探索个性化产品匹配；完善“一码通赔”功能，利用区块链等技术构建透明高效的理赔系统。
助力优化国际医疗支付，根据上海医保商保“18条举措”，将探索跨境收付费便利化，支持商保与国际医疗机构合作。与此同时，加大财税支持，鼓励企业用足税优政策购买补充医保险，支持市场主体投资健康险公司，支持浦东新区试点创新药综合改革。
该政策由上海金融监管局、上海市医保局牵头，联合市委金融办、市发展改革委、市科委、市卫生健康委、浦东新区政府等多个部门共同推进，即日起实施。
这18条举措围绕创新药械应用和患者支付的核心痛点，在支付机制、数据共享、服务模式、监管创新等方面全面加强基本医保和商业保险协同，体现了上海深化金融供给侧改革、服务国家战略和实体经济的务实实践。政策的落地实施，将有力提升上海市民的健康保障获得感，显著优化生物医药产业创新生态，对上海巩固提升国际金融中心能级、打造世界级生物医药产业集群具有重要意义。
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